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    “另外，患者还有抗磷脂综合征的可能，该患者抗心磷脂抗体阴性，血小板正常，但仍不除外该病，需追问患者有无反复流产史，并完善血沉、抗β2-gp1、狼疮抗凝物进一步明确。”

    “除此之外，还有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，应完善抗凝血因子3、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”

    “好了，我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。

    他的这番分析，引起了众人的热烈讨论。

    这时候，王鹏重新站上了讲台，道：“欧阳老师的发言特别好，把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍，这其中，我们询问过患者的相关病史，她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡，也没有无反复流产史，相关风湿免疫指标都是正常的，初步排除了风湿免疫相关的疾病。”

    欧阳靖的发言很精彩，开拓了众人的思路。

    但是王鹏的话，却直接排除了免疫相关的疾病。

    在座的众人又陷入了沉思。

    这时候，血液科的一个徐忠煌主任医师拿到了话筒。

    “我看大家都在分析栓塞出现的可能原因，是不是忘记了患者多次的消化道出血？”

    陆晨竖起耳朵听了起来。

    他的直觉，患者多次的消化道出血，肯定是有问题的。

    但是刚刚并没有人提到过。

    徐忠煌继续道：“患者，女性54岁，无肝硬化等病史，反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示，食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂，胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史，根据以上临床特点，考虑患者上消化道出血的原因为hht。”

    陆晨闻言，微微一愣。

    “hht，这是啥啊？”

    李瑶小声道：“hht是遗传性出血性毛细血管扩张症，临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张，往往鼻腔黏膜受累，可以表现为鼻出血，甚至是顽固性鼻出血，内脏也可以受累，以消化道受累多见。”

    陆晨恍然大悟，这个病他也只是有所耳闻，只是在课文上见过。

    徐忠煌顿了顿，继续道：“hht也可以累及到脑部血管，表现为颅内毛细血管扩张症，一般没有症状，多在尸检时意外发现，但也可以引起脑血管病，病变易出现出血而形成血肿，表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史，考虑患者的诊断应该是hht。”

    台下的陆晨，听到众人的发言，内心甚是佩服。

    不断有新的内容灌输到他的脑海中。

    陆晨感到，自己有很多思维盲点，被一点点剥脱。

    医学的诊断如同探案一般，抽丝剥茧，通过一点点线索，逐步推敲，最后得到一个最合理的解释。

    这和看书不同，看书只是在机械的记忆知识。

    而这种全院的大型讨论，却是在一个病例中，有各种思维的碰撞！

    ……

    不过，众人虽然讨论得火热，每个科室都给出了各自独特的意见，但是到了最后，依旧没有得到一个合理的诊断。

    就在这时，临床突然注意到。

    他一直没有任何动静的系统面板，突然弹出了提示。

    “恭喜，接收到临床感悟，获得临床思维技能书（初级）！”


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